介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
注意事項
介護保険の要介護認定または要支援認定を受けている方で福祉用具の購入を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
申請の手続きについては必ず下記リンクをご覧ください。
当申請書には、申請者(介護保険被保険者本人)の署名および口座情報の記入が必要です。なお、介護保険被保険者本人以外の口座への振り込みを希望する場合は、委任状を添付して受任者の口座を記入してください。
手続に必要なもの
・領収書
・福祉用具のパンフレット等のコピー
申請書等様式
用紙サイズ
A4
更新日：2024年04月01日