地域密着型サービスに係る指定の各種手続き
指定申請手続きの流れ
- 設置しようとする事業所の建築工事の着工前に町と事前協議を行ってください。
(事業所の間取りや設備等に関しては基準があります) - 指定予定日の概ね2ヶ月前までに指定申請に必要な書類を提出してください。
確認後、書類の追加提出又は修正を求める場合があります。 - 長泉町の指定を受ける予定の地域密着型サービス事業者は、指定申請の内容等を「長泉町地域密着型サービス運営委員会」に諮る必要があります。なお、委員会において、指定に当たっての条件を付す場合があります。また、委員会での審議内容を踏まえ、再度書類等の提出を求める場合があります。
指定(更新)申請、変更届、再開届、廃止・休止届
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 申請、届出書 (Excelファイル: 351.0KB)
添付書類（標準様式）
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 15.9KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 151.8KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 264.2KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 191.4KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 191.1KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 168.0KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 272.3KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 161.5KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 192.1KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 266.2KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (Excelファイル: 252.1KB)
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） (Excelファイル: 122.9KB)
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 17.4KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.6KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.9KB)
標準様式7_介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.5KB)
地域密着型サービス事業所設立趣意書（指定申請時） (Wordファイル: 42.0KB)
地域密着型サービス事業所指定更新に係るヒアリングシート (Wordファイル: 36.5KB)
新規指定申請、更新申請 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 284.3KB)
変更届への添付書類一覧表 (Excelファイル: 24.5KB)
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届出内容 |
提出期限 |
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指定（更新）申請 |
指定予定日の概ね2か月前 |
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変更 |
変更後10日以内 |
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廃止 |
廃止日の1か月前 |
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休止 |
休止日の1か月前 |
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再開 |
事業再開後10日以内 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 41.7KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、添付書類（令和6年4月・5月） (Excelファイル: 1.1MB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、添付書類（令和6年6月以降） (Excelファイル: 1023.2KB)
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対象サービス |
提出期限 |
|---|---|
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 (介護予防)認知症対応型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 |
加算算定開始月の前月15日まで |
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(介護予防)認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
加算算定開始月の1日まで |
介護職員処遇改善加算は加算を算定しようとする月の前々月の末日まで
更新日：2024年04月15日