長泉町若年がん患者妊よう性温存治療費助成

更新日：2024年04月01日

将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA(思春期・若年成人)世代のがん患者が、がん治療開始前に生殖機能を温存することで将来に希望を持ってがん治療に取り組むことが出来るよう、妊よう性温存治療にかかった費用について助成をしています。

長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業実施要綱

対象者

妊よう性温存治療

下記1~6の要件をすべて満たしており、かつA~Cまたはa、bに掲げる要件をすべて満たす方

  1. 妊よう性温存治療の凍結保存時に43歳未満の者
  2. 申請時において長泉町内に住所を有する者
  3. 本事業の補助対象となる費用について「不妊に悩む方への特定治療支援事業(平成21年3月5日付20文科初第1279号、雇児発第0305005号内閣府子ども・子育て本部統括官、文部科学省初等中等教育局長、厚生労働省子ども家庭局長通知)」に基づく助成を受けていない者
  4. 町が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師および原疾患担当医師により、妊よう性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる者。ただし、子宮摘出が必要な場合など本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。また、妊よう性を低下させる恐れのある原疾患治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とする。
  5. 長泉町不妊・不育治療費助成金交付要綱に基づく助成を妊よう性温存治療開始日において受けていない者
  6. 町税等に滞納のない者

小児・AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法支援事業による補助を受けている場合
A)以下のいずれかに該当する原疾患の治療を受けている者
・ガイドラインの妊よう性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
・長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患(乳がん(ホルモン療法)等)
・造血幹細胞移植が実施される非がん疾患(再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等)
・アルキル化剤が投与される非がん疾患(全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等)
B)長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業実施要綱別表1(1)に示す医療機関において妊よう性温存治療を受けた者
C)妊よう性温存治療の研究への臨床情報等の提供をすることに同意する者。ただし、補助の対象者が未成年者である場合は、できる限り本人も説明を受けたうえで親権者または未成年後見人が同意した場合とする

小児・AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法支援事業による補助を受けていない場合
a)ガイドラインに基づき、がん治療等により生殖機能が低下するまたは失う恐れがあると医師に診断された者
b)長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業実施要綱別表1(2)に示す医療機関において妊よう性温存治療を受けた者

温存後生殖補助医療

下記1~8の要件を全て満たす方

  1. 婚姻関係の確認がなされた者(その手法は第7条で定める)
  2. 対象となる治療の初日における妻の年齢が原則43歳未満である者
  3. 申請時において長泉町内に住所を有する者
  4. 夫婦のいずれかが前条第1項を満たし、要綱に定める治療を受けた後に対象となる治療を受けた場合であって、要綱に定める治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された者
  5. 町が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師および原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる者
  6. 本事業の補助対象となる費用について国通知に基づく助成を受けていない者
  7. 長泉町不妊・不育治療費助成金交付要綱に基づく助成を温存後生殖補助医療において受けていない者
  8. 町税等に滞納のない者

助成金の額

助成金額表

1 妊よう性温存治療

区分

妊よう性温存治療の内容

補助上限金額

(1) 小児・AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法支援事業による補助を受けている場合

胚（受精卵）凍結保存

5万円

未受精卵子凍結保存

20万円

(2) 小児・AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法支援事業による補助を受けていない場合

精子凍結保存

2万5,000円

精巣内精子採取術による精子凍結保存

35万円

胚（受精卵）、未受精卵子又は卵巣組織凍結保存

40万円

 

2 温存後生殖補助医療

温存後生殖補助
温存後生殖補助医療の内容 補助上限金額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療 10万円
凍結した未授精卵子を用いた生殖補助医療 25万円※1
凍結した卵巣組織を用いた生殖補助医療 30万円※1～4
凍結した精子を用いた生殖補助医療 30万円※1～4

1)以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円

2)人工授精を実施する場合は1万円

3)排卵したが卵が得られない又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円

4)卵胞が発達しない又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

上限回数

妊よう性温存治療
対象者一人につき通算2回を限度(異なる治療を受けた場合も同様)

温存後生殖補助医療
初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回(40歳以上であるときは通算3回)まで

国制度と県独自制度のフローチャート

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県知事あて申請(国制度)

県知事あて申請に該当する場合は、下記のリンクから詳細をご確認ください。

静岡県ホームページ

町あて(県独自制度)の必要書類

妊よう性温存治療

  1. 長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業申請書(妊孕性温存治療分)
    様式第2号(Wordファイル:46.5KB)

  2. 長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業申請に関する証明書
    様式第3号(Wordファイル:48.5KB)
    妊よう性温存治療実施医療機関にて記載

  3. 長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業申請に関する証明書
    様式第4号(Wordファイル:35.5KB)
    がん治療実施医療機関において記載

  4. 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等のカナ名義及び口座番号が確認できるものの写し

  5. 助成金の請求及び受領を委任する場合は委任状
    様式第7号(Wordファイル:31KB)

  6. 請求書
    様式第9号(Wordファイル:24KB)
    要押印

温存後生殖補助医療

  1. 長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業申請書(温存後生殖補助医療分)
    様式第5号(Wordファイル:44.5KB)

  2. 婚姻関係を確認できる書類
    ・法律婚の場合:両人の戸籍謄本
    ・事実婚の場合:両人の戸籍謄本、両人の住民票、事実婚関係に関する申立書(様式第1号(Wordファイル:25.5KB))

  3. 長泉町若年がん患者妊よう性温存治療支援事業申請に関する証明書
    様式第6号(Wordファイル:52KB)
    温存後生殖補助医療機関において記載します。

  4. 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等のカナ名義及び口座番号が確認できるものの写し

  5. 助成金の請求及び受領を委任する場合は委任状
    様式第7号(Wordファイル:31KB)

  6. 請求書
    様式第9号(Wordファイル:24KB)
    要押印

申込期限

妊よう性温存治療及び温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度内まで
ただし妊よう性温存治療実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合は翌年度に申請することが可能です。

この記事に関するお問い合わせ先

健康増進課 成人保健チーム

〒411-0933
静岡県駿東郡長泉町納米里549　ウェルピアながいずみ内
電話番号：055-986-8769 ファックス ：055-986-8713
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