HPVワクチン任意接種費用助成金制度

子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)は平成25年4月から定期接種として位置づけられましたが、平成25年6月から令和4年3月まで積極的推奨の差し控えとなっておりました。その間に対象年齢を過ぎてしまい、自費で接種した方を対象に償還払いを行います。

対象者

令和4年4月1日時点で長泉町に住民登録がある人のうち、1～4にあてはまる方

令和4年4月1日に長泉町以外に住民登録があった方は、その市区町村の担当課にお問い合わせください

日本国内で接種したHPVワクチンのうち2価ワクチン(サーバリックス®)または4価ワクチン(ガーダシル®)を任意接種で接種し、医療機関に支払った接種費用(交通費・文書科等接種費用に含まれない金額は除く)
領収書がない方は町で規定している金額
9価ワクチンは対象ではありません

令和4年7月1日から令和7年3月31日

健康増進課(ウェルピアながいずみ内)に申請してください

本人または保護者の方が申請してください。

接種を受けた方の接種歴がわかるもの(以下ア~ウの中から1点)
ア)被接種者の母子手帳の出生証明書ページと接種した予防接種ページのコピー
イ)接種を受けた医療機関記載の接種証明書の原本(文書科は助成されません)
証明書様式は下記からダウンロードできます。
ウ)接種証明書の原本(長泉町に住民票がある間に接種したものは別途自己情報開示申請によりお渡しできます)
申請者・被接種者双方の氏名・生年月日・住所が確認できる本人確認書類のコピー(マイナンバーカード、運転免許証、保険証、学生証など)
令和4年4月2日以降に町外に転出し、転出後に姓が変わった方は旧姓と現在の姓が記載されたもの
医療機関が発行した領収書と明細書の原本(ある方)
申請書
下記よりダウンロード可能です。健康増進課窓口にもあります。
印鑑(認め印)
請求書記載時に必要です。
振込用の口座番号がわかるもの(通帳・カード等)
ゆうちょ銀行以外

申請書は2ページです。裏表で印刷してください。

母子健康手帳が見つからない方で、接種した医療機関で書いて証明してもらえる場合は下記の様式をご使用ください。

健康増進課母子保健チーム

〒411-0933
静岡県駿東郡長泉町納米里549　ウェルピアながいずみ内
電話番号：055-986-8760 ファックス：055-986-8713
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