長泉町介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
介護保険の要介護認定または要支援認定を受けている方で住宅改修を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
なお、工事の前に申請が必要ですので必ずご担当のケアマネジャーに相談してください。(ご担当のケアマネジャーがついていない場合は、長寿介護課に相談してください)
申請の手続きについては、必ず下記の「介護保険を利用した住宅改修」をご覧ください。
手続に必要なもの(工事前)
手続きに必要なもの(工事後)
- 長泉町介護保険住宅改修費受領委任払い請求書(Wordファイル:33.5KB)
- 長泉町介護保険住宅改修費請求内訳書(Wordファイル:39.5KB)
- 領収書、工事完了後の写真(撮影日がわかるもの)
申請書等様式
用紙サイズ
A4
更新日：2024年04月01日