介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)
介護保険の要介護認定または要支援認定を受けている方で住宅改修を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。なお、工事の前に申請が必要ですので必ず担当のケアマネジャーに相談してください。(担当のケアマネジャーがついていない場合は長寿介護課に相談してください)
申請の手続きについては、必ず介護保険を利用した住宅改修をご覧ください。
当申請書には、申請者(介護保険被保険者本人)の署名および口座情報の記入が必要です。なお、介護保険被保険者本人以外の口座への振り込みを希望する場合は、委任状(Wordファイル:28KB)を添付して受任者の口座を記入してください。
手続に必要なもの(改修前)
・介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類(Wordファイル:53.5KB)
・住宅の所有者の承諾書(Wordファイル:26KB)
・工事見積書
・住宅改修の予定の状態が確認できる図面
・工事着工前の写真(撮影日がわかるもの)
手続きに必要なもの(改修後)
・領収書
・工事完了後の写真(撮影日がわかるもの)
・工事費内訳書
申請書等様式
用紙サイズ
A4
更新日：2024年08月09日