長泉町新生児聴覚スクリーニング検査費助成償還払申請書
受診した日から1年以内に申請してください。
手続に必要なもの
- 受診した指定外医療機関の領収書及び明細書
- 使用しなかった妊婦健康診査受診票及び新生児聴覚スクリーニング検査受診票
- 母子健康手帳(受診日の記載があるもの)
- 新生児聴覚スクリーニング検査結果のわかるもの
- 印鑑
- 振込先の口座番号がわかる預金通帳またはカード(ゆうちょ以外)
申請書等様式
用紙サイズ
A4
この記事に関するお問い合わせ先
健康増進課 母子保健チーム
〒411-0933
静岡県駿東郡長泉町納米里549 ウェルピアながいずみ内
電話番号：055-986-8760 ファックス ：055-986-8713
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更新日：2024年04月01日