国民健康保険傷病手当金支給申請書
国民健康保険の被保険者が新型コロナウイルス感染症に感染した場合または発熱等の症状があり感染が疑われた場合に、その療養のため労務に服することができなかった期間(一定の条件を満たした場合に限る)について、傷病手当金を支給します。
手続きに必要なもの
- 長泉町国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用・世帯主記入用・医療機関記入用・事業主記入用)
- 国民健康保険被保険者証、資格確認書、資格情報のお知らせ（いずれか一点）
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード等)
- 世帯主名義の通帳(ゆうちょ銀行を除く)
- 認め印
申請書等様式
長泉町国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） (PDFファイル: 86.0KB)
長泉町国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） (PDFファイル: 84.3KB)
長泉町国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） (PDFファイル: 80.0KB)
長泉町国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） (PDFファイル: 106.6KB)
用紙サイズ
A4
更新日：2024年12月02日