高額療養費「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」の交付申請について
1カ月の窓口で支払う一部負担金(自己負担額)が高額になったときは、「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」を医療機関へ提示することにより、1カ月の窓口負担額が自己負担限度額までとなります。
・マイナ保険証をお持ちの方は、限度額を超える支払いが免除となり、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
※国民健康保険税に滞納が生じたときは、マイナ保険証による限度額適用や限度額適用認定証の発行ができない場合があります。
※所得が未申告の場合は、正しい自己負担限度額にならない場合があります。
申請場所
福祉保険課(北館1階)
必要書類
・申請者(窓口で手続きをされる方)の本人確認ができる書類(運転免許証・マイナンバーカード等)
・対象者(限度額適用認定証が必要な方)の資格確認書・資格情報のお知らせのいずれか
・認印(世帯主以外の方が申請する場合に必要となります。また、対象者と同じ世帯の方以外が申請する場合は委任状も必要です。)
【該当する方のみ】
・長期入院(入院日数が過去12カ月で90日以上を超える場合)に該当する場合は、入院期間を確認できるもの(領収書等)
・委任状(対象者と同じ世帯の方以外が申請する場合は必要です) (Excelファイル: 17.6KB)
負担区分
| 記号 | 所得区分 | 3回目まで |
4回目以降 (多数回該当) |
年間上限 |
| ア | 所得901万円超 | 270,300円+(総医療費-901,000円)×1% | 140,100円 | 168万円 |
| イ | 所得600万円超901万円以下 | 179,100円+(総医療費-597,000円)×1% | 93,000円 | 111万円 |
| ウ | 所得210万円超600万円以下 | 85,800円+(総医療費-286,000円)×1% | 44,400円 | 53万円 |
| ヱ | 所得210万円以下(住民税非課税世帯除く) | 61,500円 | 44,400円 | 53万円(注2) |
| オ | 住民税非課税世帯 | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
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記号 |
所得区分 | 3回目まで |
4回目以降(多数回該当) |
| ア | 所得901万円超 | 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% | 140,100円 |
| イ |
所得600万円超901万円以下 |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% | 93,000円 |
| ウ | 所得210万円超600万円以下 | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
| エ | 所得210万円以下(住民税非課税世帯除く) | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
| 記号 | 所得区分 | 窓口負担割合 | 外来+入院 | 年間上限 |
| 現役並み所得者3 | 課税所得690万円以上 | 3割 |
270,300円+(総医療費-901,000円)×1% ※多数回該当140,100円 |
168万円 |
| 現役並み所得者2 | 課税所得380万円以上690万円未満 | 3割 |
179,100円+(総医療費-597,000円)×1% ※多数回該当93,000円 |
111万円 |
| 現役並み所得者1 | 課税所得145万円以上380万円未満 | 3割 |
85,800円+(総医療費-286,000円)×1% ※多数回該当44,400円 |
53万円 |
| 一般 | 課税所得145万円未満等 | 2割 |
61,500円 外来(個人単位):22,000円(注1) ※多数回該当 44,400円 |
53万円(注2) |
| 低所得者2 | 住民税非課税 | 2割 |
25,700円 外来(個人単位):11,000円(注3) ※多数回該当24,600円 |
29万円 |
| 低所得者1 | 住民税非課税(所得が一定以下) | 2割 |
15,700円 外来(個人単位):8,000円 |
18万円 |
| 記号 | 所得区分 |
窓口負担割合 |
外来+入院 |
| 現役並み所得者3 | 課税所得690万円以上 |
3割 |
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% ※多数回該当140,100円 |
| 現役並み所得者2 | 課税所得380万円以上690万円未満 | 3割 |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% ※多数回該当93,000円 |
| 現役並み所得者1 | 課税所得145万円以上380万円未満 | 3割 |
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% ※多数回該当44,400円 |
| 一般 | 課税所得145万円未満等 | 2割 |
57,600円 外来(個人単位):18,000円(注1) ※多数回該当 44,000円(入院) |
| 低所得者2 | 住民税非課税 | 2割 |
24,600円 外来(個人単位):8,000円 |
| 低所得者1 | 住民税非課税(所得が一定以下) | 2割 |
15,000円 外来(個人単位):8,000円 |
(注1)外来の年間自己負担額の年間上限(8月1日から翌年7月31日)は216,000円です。
(注2)所得金額等により、41万円の場合があります。
(注3)外来の年間自己負担額の年間上限は96,000円です。
・所得とは、「基礎控除後の総所得金額」のことです。
・課税所得とは、「住民税の課税標準額」のことです。
・入院中の食事代や差額ベッド代等は支給の対象外です。
・70歳以上75歳未満の方で所得区分が「現役並み所得者3」、「一般」の方は限度額適用認定証の申請手続きは不要です。
入院時の食事代について
マイナ保険証をお持ちの方でも長期入院(入院日数が過去12カ月で90日以上を超える方)で次に該当する場合は、申請することで入院時の食事代がさらに減額となります。
1.70歳未満で所得区分が「オ(住民税非課税世帯)」に該当する方
2.70歳以上75歳未満で所得区分が「低所得者2」に該当する方
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所得区分 |
標準負担額(1食あたり) |
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住民税課税世帯(下記以外) |
550円 (一部330円の場合があります) |
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住民税非課税世帯(70歳未満) 低所得者2(70歳以上) |
過去12カ月で90日までの入院 |
270円 |
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過去12カ月で90日を超える入院 |
220円 |
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低所得者1(70歳以上) |
130円 |
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※病床の種類や疾病等により負担が異なる場合があります。

更新日:2026年09月01日