介護保険負担限度額認定申請書
介護保険の要介護認定または要支援認定を受けている方で、介護保険施設の入所や短期入所(ショートステイ)を利用して食費や居住費(滞在費)の軽減を受けられる方は、こちらの申請書をご利用ください。
申請の手続きについては必ず介護サービス利用者負担額の軽減制度をご覧ください。
手続に必要なもの
預貯金等がある場合は介護保険被保険者本人とその配偶者の名義のすべての預貯金通帳等の写し等を添付してください。金融機関名・支店・口座番号・名義がわかる部分と申請日の2か月前から最終の残高(必ず申請日の直近の残高を記帳してください)がわかるページの写しが必要です。
また、個人番号についての書類をお持ちください。
申請書等様式
用紙サイズ
A4
更新日：2024年04月01日