国民健康保険標準負担額減額差額支給申請書
食事療養費・生活療養費の標準負担額の減額認定を受けた方が、さかのぼり差額の申請をする場合
手続に必要なもの
印鑑、世帯主の通帳、医療機関の領収書・個人番号カード(又は通知カード)
申請書等様式
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 93.2KB)
用紙サイズ
A4
食事療養費・生活療養費の標準負担額の減額認定を受けた方が、さかのぼり差額の申請をする場合
印鑑、世帯主の通帳、医療機関の領収書・個人番号カード(又は通知カード)
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 93.2KB)
A4
更新日:2024年04月01日