国民健康保険限度額適用(標準負担額減額)認定申請書

高額療養費の現物給付、食事療養費等の標準負担額の減額申請(非課税世帯のみ)

手続に必要なもの

・申請者（窓口で手続きをされる方）の本人確認ができる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

・対象者（限度額適用認定証を必要とする方）の被保険者証、資格確認書、資格情報のお知らせのいずれか

・認印（世帯主以外の方が申請する場合に必要となります。また、対象者と同じ世帯の方以外が申請する場合は委任状も必要です。）

【該当する方のみ】

・長期入院（入院日数が過去12カ月で90日以上を超える場合）に該当する場合は、入院期間を確認できるもの（領収書等）

福祉保険課保険年金チーム

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