国民健康保険療養費支給申請書
事情により療養の給付を受けられなかった場合(診療費、補装具、移送費等)
手続に必要なもの
医療機関等の領収書、医師の意見書等、世帯主の振込口座のわかるもの、印鑑・個人番号カード(又は通知カード)
申請書等様式
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 96.7KB)
用紙サイズ
A4
事情により療養の給付を受けられなかった場合(診療費、補装具、移送費等)
医療機関等の領収書、医師の意見書等、世帯主の振込口座のわかるもの、印鑑・個人番号カード(又は通知カード)
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 96.7KB)
A4
更新日:2024年04月01日