国民健康保険資格確認書等再交付申請書
資格確認書等を紛失・破損した際、再交付を申請します。
※令和6年12月1日以前に交付された被保険者証を有効期限前に紛失された方で、マイナ保険証をお持ちでない方は「資格確認書」、マイナ保険証をお持ちの方は「資格情報のお知らせ」を交付します。
手続に必要なもの
・申請者の身分証明書
・汚損した場合はその資格確認書等
・マイナンバーカード(又は通知カード)
・印鑑(世帯主以外が申請する場合)
・委任状(同一世帯の方以外が申請する場合)
申請書等様式
国民健康保険資格確認書等再交付申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
国民健康保険資格確認書等再交付申請書(記載例) (PDFファイル: 110.8KB)
用紙サイズ
A4
更新日:2024年12月24日