介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失・破損等された方は、こちらの申請書をご利用ください。
なお、再交付後に失った証等を発見したときは、発見した証等を町へ返還してください。
手続に必要なもの
証等の破損等により申請する場合は、その証等をお持ちください。
個人番号についての書類をお持ちください。
詳しくは下記をご覧ください。
申請書等様式
用紙サイズ
A4
介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失・破損等された方は、こちらの申請書をご利用ください。
なお、再交付後に失った証等を発見したときは、発見した証等を町へ返還してください。
証等の破損等により申請する場合は、その証等をお持ちください。
個人番号についての書類をお持ちください。
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A4
更新日：2024年04月01日