介護保険要介護認定・要支援認定申請書
新たに介護保険の要介護認定または要支援認定を申請する方は、こちらの申請書をご利用ください。
既に要介護認定または要支援認定を持っている方の更新申請については、認定の有効期間終了日の2か月ほど前に申請書が郵送されますので、そちらをご利用ください。
手続に必要なもの
- 介護保険被保険者証
- 認定調査確認票(Excelファイル:36.5KB)
- マイナンバーカードまたは通知カード
個人番号(マイナンバー)について(Wordファイル:33.4KB) - 問診票(PDFファイル:149.3KB)
申請手続き後に病院に提出していただく書類です。記入したものを主治医または病院の受付へ提出してください。
申請書等様式
介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (Excelファイル: 18.7KB)
用紙サイズ
A4
更新日：2024年04月01日