長泉町介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

• 介護保険の要介護認定又は要支援認定を受けている方で、住宅改修を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
  なお、工事の前に申請が必要ですので、必ずご担当のケアマネジャーに相談してください。(ご担当のケアマネジャーがついていない場合は、長寿介護課に相談してください。)
  申請の手続きについては、必ず下記の「介護保険を利用した住宅改修」をご覧ください。

• 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類
• 工事見積書
• 住宅改修施工計画書
• 長泉町介護保険住宅改修費の支給に係る受領委任払い取扱確約書
• 工事着工前の写真(撮影日がわかるもの)
• 住宅の所有者の承諾書(住宅の所有者が被保険者以外の場合)

詳しくは下記の各リンクをご覧ください。 

• 長泉町介護保険住宅改修費受領委任払い請求書
• 長泉町介護保険住宅改修費請求内訳書
• 領収書、工事完了後の写真(撮影日がわかるもの)

詳しくは下記の各リンクをご覧ください。

• A4