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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

注意事項

  • 介護保険の要介護認定又は要支援認定を受けている方で、福祉用具の購入を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
    申請の手続きについては、必ず下記のリンクをご覧ください。
  • (注意)当申請書には、申請者(=介護保険被保険者ご本人)の押印、及び介護保険被保険者ご本人名義の口座の情報(ゆうちょ銀行以外)の記入が必要です。
    なお、介護保険被保険者ご本人がゆうちょ銀行以外の口座を持っていない場合は、委任状を添付し、受任者のゆうちょ銀行以外の口座を記入してください。

手続に必要なもの

  • 領収書・福祉用具のパンフレット等のコピー

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課 介護保険チーム

〒411-8668
静岡県駿東郡長泉町中土狩828
電話番号:055-989-5511 ファックス :055-989-5515
お問い合わせはこちらから

更新日:2022年03月08日