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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

注意事項

  • 介護保険の要介護認定又は要支援認定を受けている方で、福祉用具の購入を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
    申請の手続きについては、必ず下記のリンクをご覧ください。
  • (注意)当申請書には、申請者(=介護保険被保険者ご本人)の署名、及び介護保険被保険者ご本人名義の口座情報の記入が必要です。
    なお、介護保険被保険者ご本人以外の口座への振込を希望する場合は、委任状を添付し、受任者の口座を記入してください。

手続に必要なもの

  • 領収書・福祉用具のパンフレット等のコピー

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課 介護保険チーム

〒411-8668
静岡県駿東郡長泉町中土狩828
電話番号:055-989-5511 ファックス :055-989-5515
お問い合わせはこちらから

更新日:2022年12月16日