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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)

注意事項

  • 介護保険の要介護認定又は要支援認定を受けている方で、住宅改修を希望する方は、こちらの申請書をご利用ください。
     なお、工事の前に申請が必要ですので、必ずご担当のケアマネジャーに相談してください。(ご担当のケアマネジャーがついていない場合は、長寿介護課に相談してください。)
    申請の手続きについては、必ず下記の「介護保険を利用した住宅改修」をご覧ください。
  • (注意)当申請書には、申請者(=介護保険被保険者ご本人)の押印、及び介護保険被保険者ご本人名義の口座の情報(ゆうちょ銀行以外)の記入が必要です。
    なお、介護保険被保険者ご本人がゆうちょ銀行以外の口座を持っていない場合は、委任状を添付し、受任者のゆうちょ銀行以外の口座を記入してください。

手続に必要なもの

工事前の申請

工事見積書、住宅改修の予定の状態が確認できる図面、工事着工前の写真(撮影日がわかるもの)

工事後の申請

領収書、工事完了後の写真(撮影日がわかるもの)、工事費内訳書

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課 介護保険チーム

〒411-8668
静岡県駿東郡長泉町中土狩828
電話番号:055-989-5511 ファックス :055-989-5515
お問い合わせはこちらから

更新日:2022年03月08日