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- 地域密着型サービスに係る指定の各種手続きについて
地域密着型サービスに係る指定の各種手続きについて
地域密着型通所介護の指定申請の手続きについて
指定申請手続きの流れ
- 設置しようとする事業所の建築工事の着工前に町と事前協議を行ってください。
(設事業所の間取りや設備等に関しては基準があります。) - 指定予定日の概ね2ヶ月前までに指定申請に必要な書類を提出してください。
(注意)確認後、書類の追加提出又は修正を求める場合があります。 - 長泉町の指定を受ける予定の地域密着型サービス事業者は、指定申請の内容等を「長泉町地域密着型サービス運営委員会」に諮る必要があります。なお、委員会において、指定に当たっての条件を付す場合があります。また、委員会での審議内容を踏まえ、再度書類等の提出を求める場合があります。
※当町で使用している様式は、国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もあります。
指定申請(更新)書
第1号様式_指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書 (Excelファイル: 29.0KB)
地域密着型サービス事業所設立趣意書 (Wordファイル: 42.0KB)
第5号様式_指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書 (Excelファイル: 25.9KB)
地域密着型サービス事業所指定更新に係るヒアリングシート (Wordファイル: 36.5KB)
添付書類一覧(指定申請時) (Excelファイル: 15.0KB)
変更届
指定を受けた内容に変更があった場合は、その内容を下記の様式により変更後10日以内(加算関係を除く)に長泉町に届け出てください。
第2号様式_指定地域密着型(介護予防)サービス事業所変更届出書 (Excelファイル: 23.1KB)
添付書類一覧(変更届) (Excelファイル: 24.5KB)
添付書類
付表1_夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 33.8KB)
付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excelファイル: 37.4KB)
付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型) (Excelファイル: 38.3KB)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 47.7KB)
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 41.2KB)
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 38.3KB)
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 47.7KB)
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 33.7KB)
付表8_複合型サービス事業所 (Excelファイル: 51.1KB)
付表9_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 30.7KB)
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 15.9KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護) (Excelファイル: 177.5KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 304.9KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 218.9KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 217.7KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護) (Excelファイル: 197.5KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護) (Excelファイル: 320.8KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excelファイル: 190.1KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 219.5KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 305.2KB)
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護) (Excelファイル: 291.0KB)
参考様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)
参考様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)
参考様式7_介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 105.8KB)
対象サービス |
提出期限 |
---|---|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 (介護予防)認知症対応型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 |
加算算定開始月の前月15日まで |
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
加算算定開始月の1日まで |
※介護職員処遇改善加算は加算を算定しようとする月の前々月の末日まで
廃止・休止・再開届
事業所の廃止・休止・再開を行う場合は、下記の様式により提出期限までに町に届け出てください。
様式第3号_指定地域密着型(介護予防)サービス事業所廃止休止届出書 (Excelファイル: 24.0KB)
様式第3号の2_指定地域密着型(介護予防)サービス事業所再開届出書 (Excelファイル: 21.1KB)
届出内容 |
提出期限 |
---|---|
廃止 |
廃止日の1か月前 |
休止 |
休止日の1か月前 |
再開 |
事業再開後10日以内 |
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日:2022年08月17日