現在の位置

不妊・不育治療受診等証明書

令和5年4月1日から要綱改正に伴い様式変更しています。

急な変更で申し訳ありませんが、ご注意いただきますようお願いいたします。

治療終了日が令和5年4月1日以降の申請書等様式

長泉町不妊・不育治療費助成金交付申請用受診等証明書 (Wordファイル: 21.3KB)

長泉町不妊・不育治療費助成金交付申請用受診等証明書 (PDFファイル: 106.7KB)

治療終了日が令和5年3月31日までの証明書様式

不妊・不育治療受診等証明書 (Wordファイル: 34.5KB)

不妊・不育治療受診等証明書 (PDFファイル: 71.3KB)

用紙サイズ

A4

注意事項

主治医が記入します
発行手数料がかかる場合があります
証明とされるのは、発行から3か月未満のものです

不妊・不育治療費助成制度について ※令和5年4月1日から制度が新しくなりました

この記事に関するお問い合わせ先: 健康増進課母子保健チーム

〒411-0933
静岡県駿東郡長泉町納米里549　ウェルピアながいずみ内
電話番号：055-986-8760 ファックス：055-986-8713
お問い合わせはこちらから