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自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書

  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)を新規で申請する場合に手続きしてください。
  • 医療機関等の変更や更新をする際も、同様の手続きが必要です。

      ※制度の詳細は 障害者の医療費に関わること 3.自立支援医療(更生医療)、4.自立支援医療(育成医療) をご覧ください。 

申請に必要なもの

  • 自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書
  • 医師の意見書(用紙は福祉保険課で交付)
  • (育成医療のみ)自立支援医療(育成医療)意見書
  • 身体障害者手帳(更生医療)
  • マイナンバーカードまたは通知カード(世帯内で同じ保険証をお使いの方全員分)
  • 保険証
  • 印鑑

(注意)世帯の所得額に応じて自己負担上限額があります。

最長の有効期間

育成医療90日、更生医療1年
更新には手続きが必要です。

(注意)育成医療が認定されなかった15歳未満の児童については、こども医療助成制度が適用されます。

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書 (Wordファイル: 67.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先
福祉保険課 福祉チーム

〒411-8668
静岡県駿東郡長泉町中土狩828
電話番号：055-989-5512 ファックス ：055-989-5515
お問い合わせはこちらから

更新日：2023年01月27日