様式第３号（第10条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型)

長泉町障害者タクシー利用料金助成資格喪失届

年　　月　　日

長泉町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
(障害者との関係　　　　　　)

下記の理由により長泉町障害者タクシー利用料金の助成の資格がなくなりましたので届け出ます。
利用券番号	第　　　　　　　　　　号	
障害者の住所	長泉町	
障害者の氏名	　	
資格喪失の理由	１　死亡した。
２　長泉町に住所を有しなくなった。
３　障害程度の変更により助成対象者でなくなった。
４　自動車税又は軽自動車税の減免を受けた。
５　社会福祉施設等に入所した。
６　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
上記理由が発生した日	年　　　　月　　　　日	
＊お願い　未使用のタクシー利用券を添付してください。