墓地等管理者	設置
変更	届	

　　年　　月　　日

　長 泉 町 長

申 請 者
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、墓地等の管理者を	設置
変更	したので、墓地、埋葬等に関する法律第12	
条の規定により届け出ます。

記

1.墓地等の名称		
2.墓地等の所在		
3.管理者の氏名		
4.管理者の住所		
5.管理者の本籍		
　(変更にあっては、新旧の管理者の本籍、住所、氏名及び生年月日を記入すること。)